Anamnesebogen	Tel.-Nr:

Alternativ-Nr.:

Liebe Patientin, lieber Patient

Wir bitten Sie, als ein in unserer Praxis neue/neuer Patient(in) die folgenden Fragen kurz zu beantworten, damit wir uns ein Bild über die bei Ihnen vorliegenden, dauernd behandlungsbedürftigen Erkrankungen, frühere Erkrankungen sowie Gefährdungen machen können.

##NACHNAME, ##VORNAME, ##GEBDAT

Geburtsort:

Beruf / Ausbildung / Studium:

Familienstand:

Größe: Gewicht:

RR rechts: RR links:

Welche der folgenden Kinderkrankheiten hatten Sie? (Bitte ankreuzen)

Mumps___	Jahr:	, Röteln___ Jahr:

Diphtherie___	Jahr:	Scharlach___ Jahr:

Rheumat. Fieber___	Jahr:

Welche der folgenden Erkrankungen hatten Sie bereits oder haben Sie noch?

TBC___	wann:	Allergien___	wogegen:

Anfälle__	wann:	Magen/Darmgeschwür__ wann:

Schilddrüsenerkr.___	wann: Heuschnupfen___	wann:

Bluthochdruck___	wann:	Herzschwäche___	wann:

Nierensteine__	wann:	Kreislaufstörungen___ wann:

Gallensteine___	wann:	Zuckerkrankheit___ wann:

Welche Operationen wurden bei Ihnen bereits durchgeführt und wann erfolgten sie?

Blinddarmentfernung	wann:	stationäre Aufenthalte

Mandelentfernung	wann:	wenn ja, warum:

und wann:

Hatten Sie bereits „schwere“ Verletzungen, z. B. Knochenbrüche?

Wann? Wo? Was?

Sind in Ihrer näheren Verwandtschaft „Eltern, Großeltern, Geschwister“ folgende Krankheiten aufgetreten?

Zuckerkrankheit	wer:	Tuberkulose	wer:

Nierensteine	wer: Bluthochdruck	wer:

Herzinfarkt	wer:.	andere Erkrankungen	wer:

Krebs	wer:	Schlaganfall	wer:

Gallensteine	wer:

Für Frauen: Schwangerschaften:

Entbindungen/Jahr: _____, Sohn/Tochter ? Normal/Kaiserschnitt?

Entbindungen/Jahr: _____, Sohn/Tochter ? Normal/Kaiserschnitt?

Entbindungen/Jahr: _____, Sohn/Tochter ? Normal/Kaiserschnitt?

Rauchen Sie?	Ja___	Nein___

Anzahl der Zigaretten/Tag___

Seit wann?:

Trinken Sie regelmäßig Alkohol?	Ja___ Nein___

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Wenn ja, welche?

.

.

.

.

.

Treiben Sie Sport?

Welche Sportart:

Wie oft?:

Wann wurden Sie zuletzt geimpft?

Tetanus	wann:

Diphtherie	wann:

Polio	wann:

Andere Impfungen: ______________

Besitzen sie einen Organspendeausweis? Ja___	Nein___

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit

Ihr Praxisteam

Liebe Patientin & Lieber Patient

Sie sind zum ersten Mal in unserer Praxis.

Hier einige Tipps, die Ihnen wichtige Informationen

zum Ablauf geben.

Wir vergeben Termine bei dem Arzt Ihrer Wahl.

Bei akuten Krankheiten werden Sie ggf. von einem

der anderen Ärzte der Praxis behandelt.

Vorsorge und / oder DMP Termine mögen Sie bitte rechtzeitig (2 Tage) vorher absagen, falls Sie sehen,

dass Sie den Termin nicht einhalten können.

Das Telefonaufkommen unserer Praxis ist sehr hoch.

Nutzen Sie zum Bestellen von Überweisungen

oder Dauermedikamenten unseren 24 - Std. Anruf-

beantworter: Tel. Nr.: 07272 – 7407229.

Ein Arbeitstag später ist das Rezept oder die

Überweisung abholbereit.

Der Anmeldebereich ist keine Wartezone.

Aus Diskretionsgründen bitten wir Sie das Wartezimmer

aufzusuchen.

Das Telefonieren mit dem Handy im Wartezimmer

oder Sprechzimmer ist unerwünscht.

Kopien von Labor oder Krankenhausbefunden sind

Kostenpflichtig (0,20€ pro Seite)

Wir sind stets bemüht um Sie. Wir wollen die Wartezeiten

so kurz wie möglich halten. Aber wir zählen auch auf Ihr

Verständnis und Ihre Geduld.

Vielen Dank	Ihr Praxisteam

Einwilligung zum Austausch über Patientendaten in

Praxisgemeinschaften

##NACHNAME, ##VORNAME

Hiermit willige ich ein, dass mein behandelnder Arzt/Ärztin

meine Patientendaten elektronisch verarbeiten darf und sich über

sämtliche erforderliche personenbezogene und medizinische

Daten zu meiner Person mit den Kollegen/innen dieser

Praxisgemeinschaft austauschen darf, soweit dies für meine

Behandlung erforderlich ist.

Diese Einwilligung umfasst auch die in der Praxisgemeinschaft

tätigen ärztlichen Hilfskräften (medizinische Fachangestellte)

Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung widerrufen kann.

Rheinzabern, ##TAGDAT

Unterschrift Patient

Gemeinschaftspraxis

R. Walther – Eifler
Fachärztin für
Allgemeinmedizin
Naturheilverfahren

Dr. med. J. Bürstner

Facharzt für Innere u.
Allgemeinmedizin
Notfallmedizin
Naturheilverfahren

Dr. med. A. Hergl
( angestellte Ärztin )

Fachärztin für
Allgemeinmedizin

Naturheilverfahren
Diabetologie

Faustinastraße 4
76764 Rheinzabern
Tel: 07272 74072
Fax: 07272 927323
Email: SPP-RHZ@gmx.net

Bankverbindung

Sparkasse Germersheim – Kandel

IBAN: DE46548514400023005176

SWIFT: MALADE51KAD

Diabetologische
Schwerpunktpraxis

R. Vorpahl

Facharzt für

Allgemeinmedizin,

Naturheilverfahren,

Diabetologie ( DDG )

Faustinastraße 4
76764 Rheinzabern
Tel: 07272 74072
Fax: 07272 927323
Email: SPP-RHZ@gmx.net

Bankverbindung

Sparkasse Germersheim – Kandel

IBAN: DE83548514401000510758

SWIFT: MALADE51KAD

Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren

Praxis

2019-01-07

WKK